岛叶胶质瘤切除手术究竟难在哪？手术技巧及前沿进展解读

岛叶属于新皮层和古皮层之间的结构，属于边缘系统的一部分，与自主神经功能、前庭功能和语言功能关系密切，构成了介于旧皮质和新皮质之间的一个解剖学、细胞学和功能学界面。手术全切除岛叶胶质瘤而又不引起脑正常结构和功能的破坏，对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。 图：岛叶肿瘤的复杂血管及周边正常脑组织关系岛叶的解剖和血供岛叶呈上宽下窄倒三角形，平均大小5.2cm×2.9cm，表面有呈扇形分布的沟，上环岛沟位于额顶盖下方，下环岛沟位于颞盖下方，前环岛沟位于眶额盖下方，这三个沟是确定岛叶范围的重要标志。岛前点是前、上环岛沟的交叉点，距皮层外侧面23～26 mm，上、下沟的交叉点是后岛点，距皮层外侧面30～36 mm。前部 的岛下极和后部的岛阈构成岛下部；岛阈为位于侧裂蝶骨部和岛盖部的结合处呈弓形半包围外侧裂，被认为是岛叶的门槛，平行于外侧嗅纹走形；岛下极位于岛 叶前下缘，其内侧缘是前穿质的外侧界；岛叶与岛盖之间的外侧裂底在横位像上自下向上逐渐增长，在冠状位像前向后逐渐缩短；岛中央沟前后方向2cm范围内 的中央沟可以作为术中确定中央区下部的解剖标志。岛叶表面行经及供血血管主要是大脑中动脉。大脑中动脉主要分为蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖 段（M3）、侧裂周围段（M4）及终末段（M5）。其中M1段发出的豆纹动脉经过前穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊区域，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤切除常以豆纹动脉扇形面为肿瘤切除的内侧界面。岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大， 各个静脉引流区域范围并不恒定。图 ：岛叶主要接受 M2 段的分支血供。岛盖动脉或长穿支动脉（箭头）供应岛叶及岛盖的血供。缩写：alg=前岛长回（anterior long insular gyrus）；asg=前岛短回（anterior short insular gyrus）；cis=岛中央沟（central insular sulcus）；ia=岛顶（insular apex）；it=M2 下干（inferior trunk of M2）；msg=中岛短回（middle short insular gyrus）；P2= 大脑后动脉环池段（ambient segment of the posterior cerebral artery）；plg=后岛长回（posterior long insular gyrus） ；psg= 后岛短回（posterior short insular gyrus） 。I=嗅神经（olfactory nerve）；on=视神经（optic nerve）；1=眶额动脉外侧支（lateral orbitofrontal artery）；2 = 额前动脉（prefrontal artery）；3=中央前沟动脉（precentral artery）；4=中央动脉（central artery）；5=顶前动脉（anterior parietal artery）；6=顶后动脉（posterior parietal artery）；7=内眦动脉（angular artery）；8=颞枕动脉（temporooccipital artery）；9=颞后动脉（posterior temporal artery）；10=颞中动脉（middle temporal artery）；11=颞前动脉（anterior temporal artery）；12= 颞极动脉（temporal polarartery）（摘自 Türe U, Yaşargil MG et al. Arteries of the insula. JNeurosurg. 2000）岛叶胶质瘤的临床分型岛叶胶质瘤多见于低级别胶质瘤，少数为高级别胶质瘤。临床分型有很多种，著名的神经外科大师Yasargil将岛叶病变分为4型:①   病变完全位于岛叶未超过岛叶环状沟的为纯岛叶肿瘤②   病变累 及岛叶及额叶岛盖（眶额叶后部）的称为岛叶—额盖病变③   病变位于颞底内侧面 —岛叶的病变称为颞底内侧面—岛叶肿瘤④   累及岛叶、眶额叶回皮质及颞极的称 为眶额—岛叶—颞极肿瘤 影像学检查1.CT：岛叶胶质瘤CT多表现低密度，周围水肿不明显，与周边组织结构有分解图：低级别岛叶胶质瘤，在CT上常为低信号2.MRI：术前MRI可以确诊岛叶胶质瘤，精确定位岛叶、盖部、肿瘤之间复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质细胞瘤呈膨胀性生长，肿瘤边界较清，其向内压迫壳核的同时，间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力，因而壳核外缘变直，T2加权像上显示肿瘤内缘清晰平直称为“内缘平直征”，其对判断肿瘤能全切与否很有帮助。 图：岛叶胶质瘤磁共振T2序列示“内缘平直征”3.功能核磁及弥散张量成像：可进一步了解肿瘤与运动、语言区及传导束的关系，指导制定手术方案。图：岛叶胶质瘤DTI成像检查，显示和运动神经传导束关系紧密，手术后瘫痪风险大。4.DSA/CTA：术前DSA/CTA检查可明确肿瘤与大脑中动脉、豆纹动脉之间关系，肿瘤血供情形，对指导术中保护重要血管提供可靠参考。5.语言定位图：左侧岛叶胶质瘤往往与语言中枢邻近，许多患者术前即出现语言功能障碍，语言定位图可以帮助我们了解肿瘤与语言中枢的关系，以指导术中对于语言中枢的保护。6.脑电图：岛叶胶质瘤病人大多数以癫痫起病，因此术前行常规脑电图检查十分必要，脑电图检查更有意义的是可以为岛叶胶质瘤引起的顽固性癫痫提 供治疗依据。术前准备及术中监测。术前准备应包括病史记录、神经影像学资料分析如肿瘤的大小、外侧裂的 特征、肿瘤的生长方向、邻近结构、大脑中动脉走行、分支变异、正常解剖结构的变形移位等，以便形成一个切实可行的、严谨细致的手术治疗计划。7.术中监测：① 体感诱发电位；②术中超声设备；③微型多普勒流速测定仪；④术中MRI；⑤术中唤醒功能区监测等 。手术方法及技巧1.肿瘤暴露：由于肿瘤深埋在岛盖中，目前手术多采用翼点或者改良翼点入路，经外侧裂暴露肿瘤。切除岛叶胶质瘤一般采取以下步骤：常规切开硬膜，硬膜基底位 于眶部；分离外侧裂一般为6-7cm，广泛开放外侧裂易于显露环岛沟、整个大脑中动脉及所有的M2分支；打开外侧裂时，侧裂的浅静脉系统走行及变异较大，保 护引流静脉和保护动脉同等重要，术者在制定手术计划以及在手术操作中都应当重视静脉系统，做到心中有数 。暴露大脑中动脉。随着外侧裂的分离，大 脑中动脉也逐渐暴露，在切除肿瘤过程中，必须显露和确定可能被肿瘤包裹的M2分支，以确定和切断起源于M2深面的短穿支，必须暴露大脑中动脉和从M2段到环岛沟的所有分支，沿着M2段的多个分支显露额盖和颞盖，这样在切除肿瘤时可以尽量减少无意损伤。图：解剖图显示前岛短回、后岛长回和大脑中动脉M2段岛叶穿支。岛中央沟和皮质中央沟位于同一条线上。2.肿瘤的切除:手术操作通过一个宽15mm，长4cm的间隙来切除，可按以下先后来切除肿瘤：肿瘤中心区域、颞盖下肿瘤的切除、额顶盖下肿瘤的切除、后部肿瘤的切除、内侧部分切除。不适当的牵拉优势侧额叶可引起运动和语言功能障碍，同样对优势侧颞叶后部的牵拉也可引起语言功能 的障碍。Yasargil推荐完全不用脑压板，而用牵引和棉球来保持侧裂的牵开；额盖，肿瘤向额盖或颞盖扩张者，也可采用此种方法，这种方法使侧裂的切开变得 相当方便，也增加了侧裂窝的显露，可以有效地切除岛叶部分的肿瘤 。 3.血供的阻断：从大脑中动脉的M2（岛叶段）段表面发出许多小的穿动脉，为岛叶肿瘤的血供，每根穿支血管都应电凝切断，以阻断肿瘤血供，否则即便是血管主干保留，这种操作也可能使大脑中动脉术后发生痉挛，引起术后神经功能缺失。岛叶肿瘤的内侧面可包裹外侧豆纹动脉，电凝这些血管可引起内囊和基底 节区梗死而导致术后偏瘫，避免损伤这些血管的方法是尽早显露最外侧的豆纹动脉并加以保护，用这些血管的行程以及环岛沟的基底部来标定肿瘤切除的深面。M2分支的后部发出长穿支是供应放射冠和皮质脊髓束纤维的关键血管，其损伤是引起运动纤维损伤的另一原因，因此所有粗的穿动脉尤其是起源于M2段分 支在岛叶后部的血管以及不是逐渐变细的血管都应当保护好。 手术辅助技术在切除岛叶胶质瘤手术过程中我们可适当使用辅助技术和技巧，包括唤醒麻醉、神经导航、术中超声、诱发电位以及皮质电刺激等。1.功能辅助：在切除优势半球岛叶胶质瘤时可采用唤醒开颅，在术中可评价脑部各功能区；2.定位辅助：术中肿瘤定位技术已进展到无框架立体定向和术中超声，但是都不能代替细致的手术分离技术 。手术治疗结果和预后目前所有资料均显示，手术全切除肿瘤是提高病人生存质量和长期存活的最佳治疗，是化疗、放疗所不能代替的。最近的研究显示，岛叶胶质瘤的中位切除程度为81-86%，切除程度达90%以上的WHO Ⅱ级肿瘤患者5年生存率为100%，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHO Ⅲ、Ⅳ级岛叶胶质瘤患者5年生存率由91%降至75%。肿瘤切除程度是WHO Ⅱ-Ⅳ级岛叶胶质瘤总体生存期与无进展生存期的预测因素；切除程度低的患者容易发生恶变，肿瘤复发时应当及时手术。唤醒手术中，皮质及皮质下脑电图监测可以显著降低术后永久性神经功能缺损率。除此之外，3D超声导航、高分辨术中磁共振等辅助技术也可以降低术后并发症发生率。WHO Ⅲ-Ⅳ级胶质瘤的长期神经功能缺损发生率高于WHO Ⅱ级胶质瘤；短期神经功能缺损最常发生在1区胶质瘤以及涉及4个区域的巨大岛叶胶质瘤。 岛叶毗邻重要功能区和血管，安全切除岛叶胶质瘤充满挑战。在过去20年，通过神经外科医生、麻醉师、神经科学家和解剖学家的共同努力，人们对大脑解剖和功能的理解上升到新的高度；微创外科技术的发展、唤醒麻醉、语言和运动区脑电监测技术应用，为改善患者预后提供可能，使高、低级岛叶胶质瘤患者都可以考虑进行最大安全范围下的切除。岛叶胶质瘤巴特朗菲教授安全全切案例一则病史摘要：Z老师，近1年来出现反复右臂的感觉麻木障碍，有时甚至放射延伸至右半部面部，并出现了语音障碍，单词识别困难，伴有疲劳和精神不振，严重影响了工作。后就诊医院检查发现岛叶占位，考虑岛叶肿瘤引起的反复癫痫发作。由于该位置紧靠功能区，术后发生瘫痪、认知障碍等风险极大，四处求医不得，终获巴特朗菲教授安全全切。术前术后影像资料：图：术前MR显示岛叶占位，直径约为4 cm，紧邻重要脑功能区，包绕左岛叶的大部分，并在背侧延伸至岛叶的后部。术后MR显示肿瘤全切，无脑出血、水肿等正常脑组织损伤。术后情况：术后当天即拔除气管插管，可完全自主呼吸。术后第3天，患者能独立下床、少量活动，能自行康复锻炼，无癫痫发作，无构音障碍，无肢体无力、感觉障碍等，无呼吸抑制等手术相关并发症。术后第14天，出院，神志清楚，语言流利，全身状态好，无肢体无力、感觉麻木等问题。参考文献：Hervey-Jumper SL, et al. J Neurosurg. 2019岛叶胶质瘤手术治疗的最新进展.